WIELKI PROBLEM MAŁYCH OCZU

Alicja Barwicka

Pod pojęciem wcześniaka rozumiemy w największym skrócie noworodka urodzonego między 22 a 37 tygodniem ciąży. Przyczyn tego stanu jest wiele, ale równie wiele może być niepożądanych następstw dotyczących w szczególności niedoboru masy ciała oraz niedorozwoju wielu tkanek i narządów. Jedną z tych nieprawidłowości jest retinopatia wcześniaków występująca u 10 – 15 % takich dzieci i będąca ciężkim uszkodzeniem siatkówki. Ponieważ może prowadzić do trwałych uszkodzeń narządu wzroku, stanowi (również w Polsce) najczęstszą przyczynę ślepoty u niemowląt i małych dzieci.

W większości krajów europejskich, Ameryce Północnej, czy Australii schorzenie występuje coraz częściej, bo i coraz częściej dzięki postępowi dotyczącemu intensywnej opieki neonatologicznej a także w zakresie ginekologii i położnictwa udaje się zachować przy życiu urodzone przedwcześnie dzieci nawet z bardzo niską (poniżej 1250 g) wagą urodzeniową. W krajach zacofanych gospodarczo, o często bardzo trudnych warunkach bytowych i z niedostatecznym dostępem do opieki medycznej przypadki zdiagnozowanej retinopatii wcześniaków są odnotowywane zdecydowane rzadziej z uwagi na wysoką śmiertelność przedwcześnie urodzonych dzieci.

Do czwartego miesiąca życia płodowego siatkówka oka człowieka nie jest unaczyniona, a tlen potrzebny do rozwoju otrzymuje drogą dyfuzji z sąsiednich tkanek. W czwartym miesiącu pasma pewnej grupy komórek zaczynają „wędrówkę” z centralnej części siatkówki na obwód. Podlegają one stopniowo procesowi „udrożnienia” i w efekcie powstają pierwotne, niedojrzałe naczynia. Część z nich zanika, a pozostałe różnicują się na tętnice i żyły. Proces trwa. Niestety jest taka część siatkówki, która jest położona najdalej od części centralnej, więc w/w „wędrówka” komórek trwa tu najdłużej. Do unaczynienia tej części siatkówki dochodzi dopiero około 40 tygodnia ciąży, przy czym proces pełnego unaczynienia, a w szczególności proces dojrzewania oraz różnicującej przebudowy nie jest zakończony w terminie porodu i trwa jeszcze kilka miesięcy po urodzeniu. Uważa się, że wszystkie te zjawiska są stymulowane nieznacznym niedotlenieniem nieunaczynionych części przy jednoczesnym zwiększeniu zapotrzebowania na tlen tych bardziej dojrzałych sektorów tkanki.

Obecnie obowiązuje pogląd, że najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia retinopatii wcześniaków jest niska masa urodzeniowa, a ryzyko wzrasta odwrotnie proporcjonalnie do urodzeniowej masy ciała i wieku ciążowego. Ustalono ponadto, że jednym z istotnych czynników warunkujących powstanie prawidłowego unaczynienia siatkówki jest odpowiednie ciśnienie tlenu. Im bardziej wcześniak jest niedojrzały oraz im niższą ma masę urodzeniową, tym jest większy stopień niedorozwoju naczyń siatkówki i tym bardziej rozległe obszary  niedojrzałej, nieunaczynionej tkanki. Niedonoszony noworodek z uwagi na niewydolność mechanizmów termoregulacyjnych przebywa w inkubatorze, gdzie nieunaczyniona siatkówka jest poddawana działaniu tlenu jako nie tylko niezbędnego do życia składnika powietrza atmosferycznego, ale i środka leczniczego. Poziom stężenia tlenu w inkubatorach jest oczywiście ściśle monitorowany, jednak nie jest wykluczone, że negatywny wpływ na siatkówkę ma nie tylko ciśnienie dostarczanego tlenu, ale i długotrwały okres tlenoterapii.

Choroby można się spodziewać w wielu patologicznych sytuacjach dotyczących zarówno zdrowia ciężarnej (np. niedokrwistość, krwawienia w 2 i 3 trymestrze ciąży, cukrzyca, stany przedrzucawkowe) jak i noworodka (zły stan kliniczny w pierwszej minucie życia po urodzeniu oceniany wg skali Apgar, towarzyszące zaburzenia krążeniowo – oddechowe, zaburzenia neurologiczne). Tlenoterapia, stosowana przecież dla ratowania życia wcześniaka jest istotnym, chociaż niekoniecznym czynnikiem rozwoju choroby. W części przypadków w okresie pourodzeniowym dochodzi na szczęście do samoistnej regresji zmian, a na dnie oka pojawiają się prawidłowe naczynia siatkówki. Niestety u części wcześniaków dochodzi do ciężkich uszkodzeń narządu wzroku. Dlatego też systematyczna kontrola okulistyczna jest u takich dzieci absolutnie niezbędna.

PROMOCJA ZDROWIA PO POLSKU

Alicja Barwicka

Na południu Europy jest cieplej niż u nas i może dlatego ludzie tam jakby trochę inni, weselsi. Przecież też mają kłopoty, chorują… Czy to tylko kwestia temperamentu większych społeczności uwarunkowana nie tylko wielowiekowym bagażem doświadczeń, ale i klimatem? Nie da się jednak nie zauważyć większej troski o własne zdrowie u naszych zachodnich i południowych sąsiadów oraz zdecydowanie większej świadomości odpowiedzialności za jego dobry stan. Stąd pewnie coraz powszechniejszy nacisk na pozyskiwanie wiedzy o codziennych zachowaniach podtrzymujących dobry stan zdrowia. Moda na zdrowie powoli wkracza i pod nasze strzechy. Nie dzieje się to zbyt szybko, bo i wzorców zachowań prozdrowotnych za wiele w historii nie mamy. Jednak od kilku lat obserwuje się pozytywne tendencje, w szczególności większe średnie spożywanie warzyw, owoców i ryb przy równoczesnym ograniczeniu zużycia soli, spadek liczby palaczy papierosów, a wzrost liczby osób uprawiających systematycznie umiarkowany wysiłek fizyczny (bieganie, jazda na rowerach i rolkach). Nie mamy we krwi spontaniczności Hiszpanów, którzy z miłości do tańca będą tańczyć zawsze i w każdej sytuacji, ale weekendowe tłumy w każdym lasku, wypełnione użytkownikami ścieżki rowerowe, pełne hale sportowe, boiska i zapełnione baseny dają powody do optymizmu. 12 lat temu przeprowadzono badanie na zróżnicowanej wiekowo i zawodowo grupie Polaków odnośnie ich preferencji zachowań prozdrowotnych i wiedzy o sposobach dbania o własne zdrowie. Tylko ⅓ respondentów widziała potrzebę poddawania się okresowym badaniom lekarskim, przy czym celowość okresowego kontrolowania poziomu ciśnienia tętniczego krwi – już tylko ¼. Zainteresowanie wiedzą w zakresie wpływu na stan zdrowia niektórych czynników fizycznych występujących w środowisku pracy wyraziło tylko 17.8% badanych, Chęć pozyskania informacji o szkodliwości palenia tytoniu zadeklarowało nieco ponad 10%, o szkodliwości nadużywania alkoholu, już tylko 8,5 %, a o następstwach uzależnienia od stosowania substancji psychoaktywnych jeszcze mniej, bo nieco ponad 7 %. Za to aż 43 % badanych osób wyraziło zainteresowanie wiedzą o poznaniu sposobów radzenia sobie ze stresem, a ponad 62 % deklarowało chęć do systematycznego uprawiania umiarkowanej aktywności fizycznej. Sądzę, że wyniki tego badania ankietowego dziś byłyby bardziej optymistyczne. Pamiętajmy, że nie każdy musi lubić bieganie, niektórzy wolą taniec….

ZDROWIE W JESIENI ŻYCIA

Alicja Barwicka

Wszyscy mniej lub bardziej uświadamiamy sobie następstwa zmian demograficznych we współczesnym świecie. Z jednej strony są powody do radości bo żyjemy coraz dłużej i do późnego wieku (jak ten fotogeniczny narciarz) możemy realizować swoje pasje. Równocześnie jednak w krajach rozwiniętych gospodarczo od wielu dziesiątek lat stopniowo spada wskaźnik dzietności, a to już nie może napawać optymizmem. W bogatych społeczeństwach Europy zachodniej od dawna funkcjonują programy osłonowe istotnie (w tym finansowo) wspierające rodziny posiadające dzieci. Mimo to pokusa wygodnego, gnuśnego życia jest ciągle na tyle silna, że wielu młodych ludzi odkłada posiadanie potomstwa na bliżej nieokreśloną przyszłość. Gdyby nie masowy napływ imigrantów z dawnych kolonii, wskaźnik „dzietności” we współczesnej Anglii, Francji, czy Holandii byłby jeszcze niższy. Wielodzietne rodziny imigrantów poprawiają dane statystyczne, ale nie skalę problemów. A tych ciągle przybywa. Życie w gettach według własnych tradycyjnie niechętnych zachodniej cywilizacji reguł, niechęć do asymilacji, rosnące podziały powodowane przez ubóstwo i niski stopień edukacji to tylko niektóre z nich. My z racji dalekiego od marzeń poziomu gospodarczego, niesprzyjającego klimatu i pewnie jeszcze wielu innych czynników jesteśmy dla imigrantów póki co tylko przystankiem w drodze do bogatszego świata.  Czy tak będzie zawsze? Czas pokaże… Mimo różnic w stosunku do naszych bardziej zamożnych sąsiadów Polacy także żyją coraz dłużej, a dzieci rodzi się u nas niewiele. Statystyczny Polak żyje 72,2 lat, a Polka – 81 lat i jest to o 6 lat dłużej niż 20 lat temu. Już teraz coraz więcej nad Wisłą emerytów, a ich liczba z każdym rokiem będzie rosła przy zmniejszającej się liczbie osób w wieku produkcyjnym. Przy równoczesnej niskiej liczbie urodzeń i znaczącym dla gospodarki wskaźniku bezrobocia oraz ciągle aktualnej emigracji zarobkowej prognozy dotyczące populacji wypracowującej dochód narodowy pozwalający na utrzymanie rosnącej liczby osób niezdolnych do pracy z powodu wieku są dość nieciekawe. Jak wiadomo statystki mówią wiele o starzeniu się całej populacji, ale przecież każdego z nas indywidualnie znacznie bardziej interesuje proces starzenia się własnego organizmu. Spojrzenie w skali micro jest nam najbliższe, bo młodsi już raczej nie będziemy i dotyczy to niestety wszystkich naszych osobistych tkanek i narządów. Co prawda możemy chorować w każdym wieku, ale jest wiele takich schorzeń, których patomechanizm wynika przede wszystkim z upływu czasu. Profilaktyka i działania prozdrowotne, a więc w szczególności stosowanie właściwej diety bogatej w warzywa i owoce, zaprzestanie palenia tytoniu oraz umiarkowana, ale systematyczna aktywność fizyczna mają dla utrzymania naszej kondycji w dobrym zdrowiu działanie zbawienne. Złota zasada to korzystanie z ruchu! Nie można go zastąpić żadnym lekiem, chociaż on sam zastępuje cale mnóstwo medykamentów… Pamiętajmy o skutkach fizjologicznych procesów starzenia się organizmu, bo przy odpowiednio wczesnym dostrzeżeniu objawów, włączenie znanych współcześnie metod prewencyjnych i terapeutycznych może zdziałać cuda. Jesień życia ma niewątpliwie wiele zalet. Jeśli tylko odpowiednio wcześnie i właściwie zareagujemy na problemy zdrowotne związane z wiekiem, to dzięki możliwie najdłuższemu utrzymaniu dobrego stanu zdrowia życie stanie się o wiele prostsze i piękniejsze.

JAK DBAĆ O OCZY PILNUJĄC SZYI?

Alicja Barwicka

Lutowe dłuższe dni nawet jeśli nadal zimne, to coraz częściej rozświetlają się ciepłymi promieniami ostrego przedwiosennego słońca. Jest to więc pora na osłonę szyi szalikiem i oczu okularami przeciwsłonecznymi. Ale te dwie lokalizacje ludzkiego ciała mają również inne, niestety negatywne wspólne cechy. Mowa tu o autoimmunologicznym schorzeniu tarczycy, zwanym orbitopatią tarczycową albo chorobą Gravesa – Basedowa, gdzie część patologicznych zmian występuje także w narządzie wzroku. Dzięki nadmiernej aktywności przeciwciał skierowanych przeciw komórkom własnego gruczołu tarczowego u większości chorych dochodzi do powiększenia tarczycy czyli powstania wola. Wole jest miękkie, zwykle bez wyczuwalnych zgrubień i guzków. Natomiast objawem pozatarczycowym choroby występującym u 20 – 35% chorych jest wytrzeszcz gałek ocznych. Zmiany oczodołowe są przede wszystkim obustronne, chociaż w około 15% przypadków nasilenie reakcji autoimmunologicznej w jednym oczodole jest większe, co może dawać wrażenie wytrzeszczu jednostronnego. Nasilenie wytrzeszczu może być różne, od przypadków łagodnych do zaawansowanych. Towarzyszące objawy to nadmierne poszerzenie szpar powiekowych, ból oczu zwłaszcza przy poruszaniu, często dwojenie, światłowstręt, przekrwienie i obrzęk spojówek oraz brzegów powiek. W ciężkich postaciach zagrażających utratą widzenia, dołączają się zmiany w rogówce, lub uszkodzenie nerwu wzrokowego. W powstawaniu zmian ocznych w oczodole udział mają trzy procesy: naciek, obrzęk i włóknienie tkanek pozagałkowych. W wyniku reakcji zapalnej naciekowo – obrzękowej, a następnie zwłóknienia i stłuszczenia struktur oczodołu, zwłaszcza mięśni poruszających gałkę oczną następuje nie tylko pogarszanie ich funkcjonowania, ale też utrudnienie odpływu żylnego i limfatycznego, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i przede wszystkim przesuwanie się gałki ocznej do przodu. Wynika to z dysproporcji między prawidłową pojemnością oczodołu, a zwiększoną w trakcie wytrzeszczu objętością tkanek stanowiących jego zawartość. Choroba ma charakter przewlekły dwufazowy, gdzie po ostrej fazie aktywnego procesu zapalnego następuje względnie nieaktywny stan włóknienia tkanek. W postawieniu właściwego rozpoznania i w precyzyjnym określeniu fazy choroby ogromną wartość mają testy laboratoryjne dotyczące aktywności hormonalnej tarczycy i badania obrazowe. To one pozwalają ocenić stan pogrubiałych mięśni, stopień wytrzeszczu, stan ciasnoty w szczycie oczodołu, przebieg i kaliber naczyń krwionośnych oraz stan ścian kostnych oczodołu. W leczeniu prowadzonym wspólnie z endokrynologiem stosowane są leki tzw. immunosupresyjne, wysokie dawki podawanych dożylnie sterydów, a także radioterapia. Niezależnie od leczenia ogólnego stosuje się miejscową terapię osłaniającą rogówkę i leczy ewentualne powikłania oczne, w szczególności uciążliwe dwojenie obrazu, jaskrę czy zaćmę. Jeśli jednak zachowawcza terapia fazy aktywnej zawodzi, a istnieje ryzyko utraty widzenia wskutek uszkodzenia nerwu wzrokowego lub rogówki stosuje się leczenie chirurgiczne (dekompresję oczodołu). Ta forma terapii zarezerwowana jest raczej dla nieaktywnej fazy choroby. Należy podkreślić, że jest to choroba mającą wpływ nie tylko na narządy, w których manifestuje objawy, ale przez defekt kosmetyczny także na sferę psychiczną pacjentów. Stąd nie można pominąć roli opieki psychologicznej oraz rekonstrukcyjnych działań chirurgii kosmetycznej. Warto więc pilnować prawidłowej funkcji własnej tarczycy, żeby nie borykać się dodatkowo z dużym i niełatwym problemem okulistycznym.

OCH, TA ZIMA…

Alicja Barwicka

Mimo, iż kalendarzowa zima trwa od miesiąca, mieszkańcy przeważających terenów Polski mają w tym roku rzadko okazję korzystania z jej charakterystycznych cech: mrozu czy śniegu. Dzieci zapomną niedługo jak się lepi bałwana, a dorośli już martwią się o najbliższe zbiory, bo ziemia ciągle czeka na wodę w drugim stanie skupienia. A nasze zdrowie? Jak ma być dobrze kiedy jesteśmy nękani nieustannymi wahaniami temperatury w granicach -1,0º C do + 10,0º C, a wokół szaro, buro i z braku słońca oczywiście dość ponuro. Takiej aury nie lubi nikt. Naszym oczom też ona nie służy. Przede wszystkim daje się we znaki ciągle jeszcze krótki dzień i dominujące duże zachmurzenie. Słońca prawie nie ma, więc i do siatkówki oka dociera znacznie mniej światła. Z tym od biedy można sobie poradzić, w końcu dzień będzie się teraz wydłużał, ale cierpienia przedniej powierzchni oka raczej się nie zmniejszą. Mamy aktualnie trzy czynniki ryzyka zwiększonego parowania filmu łzowego: działające kaloryfery, wszechobecną klimatyzację i pracę przy ekranach monitorów komputerowych oraz innych urządzeń elektronicznych. Ciepło emitowane przez te urządzenia wysusza powierzchnię gałki ocznej, zaburza równowagę termiczną oraz zdecydowanie ogranicza nawilżanie i natłuszczenie nabłonka rogówki. Kiedy po pracy w takich niekomfortowych warunkach wyjdziemy na typowy dla Polski jesienno – zimowy wiatr, wszystkie te zaburzenia mają prawo się potęgować. Żeby było trudniej, niższa temperatura otoczenia szybko schładza, a tym samym obkurcza przewody odprowadzające wydzielinę ze znajdujących się w powiekach gruczołów Meiboma. To bardzo ważne gruczoły wydzielnicze. Ich produkt to gęsta, lipidowa treść, bez której powierzchnia rogówki nie byłaby gładka i lśniąca. Te cechy są szczególnie ważne podczas fizjologicznej czynności mrugania. Powierzchnia rogówki musi mieć wówczas zapewnione prawidłowe właściwości „smarowne”, inaczej współczynnik tarcia tych dwóch powierzchni zostanie istotnie zaburzony. Niestety wahania temperatury, a w szczególności jej spadek skutkuje zwężeniem w/w kanałów odprowadzających i w rezultacie (mimo niezaburzonej produkcji wydzieliny) powierzchnia rogówki nie jest właściwie nawilżona i natłuszczona. Zimny wiatr bardzo skutecznie wysusza powierzchnię rogówki. Oko ma własny mechanizm obronny i w takich przypadkach gruczoł łzowy zwiększa istotnie produkcję łez, żeby tylko zachować właściwy poziom wilgotności tkanek przedniej powierzchni oka. Ten mechanizm nie jest jednak efektywny, bo łzy tylko spływają po powierzchni gałki ocznej, nie zatrzymując się na zbyt suchej, nie natłuszczonej tkance. Dlatego czekając na cieplejsze, słoneczne dni pamiętajmy o preparatach nawilżających do oczu, których zadaniem jest zachowanie prawidłowych parametrów fizyko – chemicznych fizjologicznego filmu łzowego przedniej powierzchni oczu. Oby do wiosny…