TO WCALE NIE BYŁO TAK DAWNO

Alicja Barwicka

To nie było tak dawno. Nasze babcie były dziećmi, prababcie nastolatkami, niektóre młodymi kobietami. Mogły mieć mnóstwo planów i marzeń. Być może także oczekiwały wspaniałych prezentów pod choinką…. Zamiast tego miały pecha, bo nie tylko przyszło im żyć w okropnych czasach, ale z góry założono, że nikt przez dziesiątki lat o ich los się nie upomni. Mieszkały na wschodnich terenach RP. To wystarczyło. Pierwsze wywózki w ramach akcji rozkułaczania, czyli likwidacji warstwy bogatego chłopstwa przeprowadził Stalin w początkach lat trzydziestych XX wieku. Potem, zwłaszcza po 17 września 1939 roku przemysł zsyłki do obozów pracy na Syberii lub w stepy Kazachstanu tylko się rozwijał. Niezależnie od rodzaju obozu, warunki życia uwięzionych łamały wszelkie zasady godności ludzkiej. Z powodu głodu, chłodu, rozpaczy, ale przede wszystkim w wyniku licznych chorób związanych między innymi z fatalnymi warunkami sanitarnymi i wtórnym spadkiem odporności śmiertelność zesłańców, zwłaszcza dzieci i osób starszych była bardzo wysoka. Żywność wydawano tylko tym, którzy pracowali. Wielkość racji zależała od zakresu wykonania „normy". Najbardziej wydajni robotnicy otrzymywali dziennie nieco ponad kilogram chleba, mniej wydajni - 800 gramów; pracującym dzieciom wydawano 300 gramów. Czasami dostarczano wodnistą zupę z odrobiną mąki. Dietę uzupełniano zbierając grzyby i owoce leśne. Racje żywnościowe ledwie wystarczały na utrzymanie przy życiu i nie mogły zaspokoić potrzeb ciężko pracującego człowieka.  Zbyt młodzi, zbyt starzy lub zbyt chorzy by pracować, polegali wyłącznie na podziale skromnych racji członków najbliższej rodziny. Były obozy pracy w których przebywały prawie wyłącznie kobiety i dzieci, były też obozy „koedukacyjne”, przy czym o rodzaju obozu i charakterze osadzonych decydowano w oparciu o charakter prac jakie na tym terenie były do wykonania. Wszyscy wiedzieli, że nie wolno było chorować, bo przecież nie było leków. Jedynym sposobem „leczenia” była izolacja chorych. W obozach były nawet gabinety lekarskie, ale ich wyposażenie nie mogło pomóc ani personelowi, ani chorym. Bez szans na przeżycie były dzieci urodzone w łagrach, a te które trafiły tam w wieku przedszkolnym bardzo szybko zmuszano do podejmowania pracy fizycznej. Pamiętajmy o nich. Te dzieci nie marzyły o LEGO pod choinką, ich marzeniem była kromka chleba, by choć na chwilę zapomnieć o głodzie….

WESOŁYCH ŚWIĄT!!!

 

URAZY OCZU - cz 4

Alicja Barwicka

Kolejnym grupą czynników, które także mogą być powodem uszkodzeń gałki ocznej są różne rodzaje energii. Oparzenia termiczne dotyczą głównie powiek, ale najczęściej nie są powodem trwałych ubytków ich funkcji. Wyjątkiem są oparzenia II i III stopnia, w wyniku których powstają ściągające blizny mogące prowadzić do niedomykalności powiek i związanych z tym następstw w postaci uszkodzenia rogówki. Rzadziej dochodzi do bezpośredniego termicznego oparzenia rogówki. W lekkiej postaci oparzenia powstają ubytki nabłonka, które stosunkowo dobrze poddają się leczeniu. Bardzo rzadko, ale jednak mają miejsce masywne oparzenia płynnym metalem o temperaturze > 1000° C. Kończy się to zniszczeniem przednich struktur gałki ocznej wraz z rąbkiem rogówki, jej martwicą, rozpadem i w efekcie utratą oka.

Efekty cieplne mogą być ponadto wywołane działaniem na gałkę oczną pola elektromagnetycznego. Dotyczy to fal różnej częstotliwości i długości. Do uszkodzeń dochodzi tu rzadziej, gdyż aparatura i urządzenia emitujące niekorzystny dla oka zakres promieniowania zgodnie z przepisami bhp muszą być wyposażone w systemy ochronne. Jednocześnie zakres tej ochrony i jej efektywność jest monitorowana przez służby Państwowej Inspekcji Pracy.

Szczególnie wrażliwa na działanie pola elektromagnetycznego jest soczewka. Zmętnienia w jej obrębie mogą wystąpić przy narażeniu na długotrwałą ekspozycję mikrofal, promieniowania podczerwonego czy jonizującego. Mikrofale wywołujące skutki cieplne mogą ponadto powodować łzawienie, światłowstręt, stany zapalne rogówki, tęczówki oraz uszkodzenie siatkówki. Dlatego osoby narażone na długotrwałe działanie promieniowania z tego zakresu muszą okresowo poddawać się badaniom profilaktycznym. Dotyczy to również narażenia na działanie promieniowania jonizującego, które poza uszkodzeniem soczewki może powodować zmiany oparzeniowe w powiekach ze wszystkimi tego następstwami, oraz promieniowania podczerwonego (może wyzwalać obrzęk siatkówki w okolicy plamkowej).

Uszkodzenia takie jak oparzenia powiek lub przedniej powierzchni gałki ocznej, zmętnienie soczewki, a nawet pęknięcie naczyniówki, obrzęk i krwotoki siatkówki mogą także powstać w wyniku działania energii elektrycznej. Podczas silnych wyładowań (uderzenie pioruna lub porażenie prądem wysokiego napięcia) szczególnie charakterystyczne poza martwiczymi zmianami powiek jest pojawienie się zmętnień w soczewkach.

Szanujmy energię, bo bez niej nie da się żyć, ale pamiętajmy, że może być  bardzo niebezpieczna, w tym również dla zdrowia naszych oczu.

URAZY OCZU cz 3

Alicja Barwicka

Urazy ostre, nawet te najgroźniejsze przebijające gałkę oczną, czy co gorsza pozostawiające w jej wewnętrznych strukturach ciało obce, nie wyczerpują niestety katalogu groźnych urazów jakich może doznać gałka oczna. Kolejną wielką grupą urazów okulistycznych, z których część może powodować ciężkie i trwałe uszkodzenia narządu wzroku są oparzenia chemiczne. Najcięższy i pogarszający się z każdą godziną przebieg mają oparzenia substancjami alkalicznymi (oparzenia zaprawą murarską, wapnem niegaszonym, ługiem potasowym, amoniakiem). Zetknięcie tych substancji z powierzchnią gałki ocznej uruchamia reakcję chemiczną, w wyniku której zasada zmydla kwasy tłuszczowe błony komórkowej nabłonka rogówki, kompletnie go niszcząc i otwierając drogę do warstwy właściwej. Stąd przez zniszczenie włókien kolagenowych możliwa jest penetracja szkodliwych substancji bezpośrednio do komory przedniej, dochodzi do uszkodzenia tęczówki, soczewki i struktur kąta przesączania. Uszkodzenie nabłonka ciała rzęskowego może spowodować zahamowanie funkcji wydzielniczej, a w następstwie hipotonię i zanik gałki ocznej.

Nieco lepsze rokowanie dotyczy oparzeń kwasami. To dość częste urazy (kwas solny z akumulatora, kwas azotowy w laboratorium, kwas hydrofluorowy podczas czyszczenia szkła), ale na szczęście nawet w ciężkim oparzeniu proces zwykle nie penetruje głębiej. To denaturacja białka powstająca w wyniku bezpośredniego zetknięcia się tkanki z kwasem stanowi barierę utrudniającą przeniknięcie substancji żrącej do wnętrza gałki. Oczywiście już sama denaturacja białek tkanki, która w założeniu powinna być przezroczysta, bez skazy, stanowi o naprawdę groźnym i ciężkim do leczenia urazie. Głębokie uszkodzenia rogówki lub twardówki prowadzące do martwicy tkanki mogą skutkować przebiciem i wtórnie zanikiem gałki ocznej. Trzeba też podkreślić, że rzadko mamy do czynienia z izolowanym oparzeniem kwasem. Dla przykładu oparzeniu kwasem solnym przy wybuchu akumulatora towarzyszą przecież wszystkie elementy urazu mechanicznego związanego z wybuchem. W każdym urazie chemicznym może dojść ponadto do zmian w aparacie ochronnym gałki ocznej, zmian powiekowych, ale też spojówki powiekowej i gałkowej z bezpośrednim lub wtórnym (w procesie bliznowacenia) uszkodzeniem mięśni okoruchowych i zaburzeniem ruchomości gałki ocznej. Trzeba pamiętać, że nawet chwila nieuwagi podczas pracy z (zawsze potencjalnie groźnymi) substancjami chemicznymi może być tą ostatnią, w której cieszyliśmy się dobrym wzrokiem….

 

URAZY OCZU cz 2

Alicja Barwicka

Urazy mechaniczne samej gałki ocznej zależnie od lokalizacji i rozległości mogą mieć bardzo różne następstwa. Większość urazów tępych o niewielkiej sile działania nie powoduje obniżenia funkcji wzrokowych. Należą tu drobne erozje rogówki, nieraz także spojówki gałkowej. Chociaż przebiegają z silnym miejscowym bólem (odsłonięcie w rogówce zakończeń nerwów czuciowych) i światłowstrętem będącym konsekwencją podrażnienia bólowego, dobrze poddają się leczeniu i najczęściej nie pozostawiają istotnych następstw. Przy większej sile urazu może dojść do wylewu krwi do komory przedniej. Przyczyna tkwi przede wszystkim w nagłym wzroście wewnątrzgałkowego ciśnienia hydrostatycznego oraz w przerwaniu ciągłości tęczówki lub ciała rzęskowego. Jeśli krwi jest mało i obserwuje się jedynie rozproszone krwinki w cieczy wodnistej wraz z niewielkim poziomem na dnie komory, leczenie powinno dać dobry efekt, bez następstw. Gorzej jeśli krwi w komorze przedniej jest dużo więcej, Świadczy to nie tylko o znacznie cięższej kontuzji, możliwym uszkodzeniu śródbłonka rogówki, ale i o ewentualnym rozdarciu albo zablokowaniu struktur kąta przesączania ze wszystkimi tego późnymi następstwami z jaskrą wtórną na czele. Nagłe silne urazy gałki ocznej (np. korkiem od szampana) poza wylewem krwi do komory przedniej i urazem rogówki powodują często trwałe uszkodzenia, takie jak pourazowe porażenie lub pęknięcie zwieracza źrenicy czy oderwanie tęczówki od nasady. W następstwie źrenica ulega poszerzeniu lub zniekształceniu, co nie tylko daje konkretne pogorszenie widzenia, ale i defekt kosmetyczny. Podczas trwania urazu, tj. w bardzo krótkim przedziale czasowym na gałkę działa tak duża siła, że barwnik z tylnego listka tęczówki zostaje wyparty i osadzony okrężnie na przedniej torebce soczewki. Jeszcze innym następstwem silnego tępego urazu gałki ocznej może być uszkodzenie soczewki w postaci powstania zaćmy pourazowej albo podwichnięcia, zwichnięcia i przemieszczenia soczewki do komory przedniej lub do szklistki. To rodzaj ciężkich uszkodzeń związanych z gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego (soczewka przemieszczona do komory przedniej) lub z powstaniem zmian proliferacyjnych i odwarstwieniem siatkówki (soczewka przemieszczona do komory ciała szklistego). Jednym z najczęstszych następstw tępych urazów gałki ocznej są wylewy krwi do komory ciała szklistego oraz odwarstwienie siatkówki. W wyniku działania sił podczas urazu podstawa ciała szklistego silnie pociąga siatkówkę, powodując w niej linijne pęknięcie. Pourazowy wylew krwi często na tyle skutecznie utrudnia ocenę struktur dna oka, iż odwarstwiona tkanka zostaje uwidoczniona dopiero w obrazie USG. Ale to niestety nie koniec możliwości urazowych uszkodzeń gałki ocznej. Cdn...

URAZY OCZU cz 1

Alicja Barwicka

 

Lato to pora zwiększonej aktywności człowieka. Wyjeżdżamy na wakacje nieraz w bardzo egzotyczne miejsca, , uprawiamy sporty, w tym sporty ekstremalne, odpoczywamy nad wodą, w górach i w lesie, robimy małe i większe remonty, rzucamy się do pracy na działkach i w przydomowych ogródkach. Naprawiamy rozmaite samochodowe usterki, majsterkujemy… Wszystkie te zajęcia mogą dać mnóstwo przyjemności, ale mogą też generować urazy narządu wzroku. Nie są wcale rzadkie, bo stanowią około 20% ogółu wypadków, w tym w większości dotyczących głowy, lub urazów wielonarządowych. Co jednak  najważniejsze, wszelkie urazy gałki ocznej, czy też jej narządów dodatkowych, nawet te powierzchowne mogą stanowić zagrożenie dla funkcji wzrokowych. Zacznijmy od najliczniejszej grupy tj urazów mechanicznych.

Mogą one dotyczyć struktur samej gałki ocznej lub także jej narządów zewnętrznych (oczodołu, powiek i narządu łzowego).

Kiedy uraz obejmuje oczodół powoduje uszkodzenie tkanek miękkich i kości, przy czym skutki czynnościowe zależą od lokalizacji zmian i ich rozległości. Przy stłuczeniu oczodołu można spotkać zarówno lżejsze obrażenia, takie jak: wylewy podskórne i podspojówkowe, otarcia i zranienia powiek, ale też krwiaki oczodołowe powodujące przemieszczenie gałki ocznej z zaburzeniem jej ruchomości. Częste są, zwłaszcza w wypadkach komunikacyjnych zranienia powiek, które mimo, iż pozornie wydają się niegroźne wymagają szczególnie starannego zaopatrzenia chirurgicznego, by uniknąć w następstwie niedomykalności szpary powiekowej z wysychaniem, czy wręcz owrzodzeniem rogówki, Złamania kości oczodołu mogą być powodem wielu, nieraz dość groźnych następstw. Kiedy złamaniu ulega blaszka oczodołowa kości sitowej, powietrze z zatok przedostaje się do oczodołu i wywołuje odmę oczodołową (wytrzeszcz i podwójne widzenie), lub odmę podskórną (charakterystyczne trzeszczenie podczas dotyku). Jeśli jednak złamanie nastąpi w okolicy szczeliny oczodołowej górnej, objawy są już znacznie bardziej groźne, bo mogą ulec uszkodzeniu nerwy czaszkowe. Przy tego typu obrażeniach mogą też ulec zranieniu drogi łzowe. Dotyczy to zwłaszcza kanalika dolnego poziomego. Konieczne jest wówczas pilne zespolenie i ewentualna intubacja aż do czasu wygojenia i wynabłonkowania światła.

Zdarza się, że złamanie obejmie kanał nerwu wzrokowego, a wtedy mamy do czynienia z zespołem szczytu oczodołu, gdzie do powyższych objawów dołącza się uszkodzenie nerwu II i tętnicy ocznej.

Pourazowe uszkodzenie nerwu wzrokowego w jego części śródkanałowej cechuje całkowita ślepota po dotkniętej urazem stronie z brakiem bezpośredniego odruchu źrenicznego na światło. Oczywiście złamanie oczodołu może mieć także charakter rozprężający (złamanie dna, rzadziej ściany przyśrodkowej oczodołu) z wkleszczeniem mięśni poruszających gałkę oczną. To typowe urazy powstające w wyniku bezpośredniego uderzenia  małym przedmiotem (piłka tenisowa, pięść), w wyniku których dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia w jamie oczodołu Szczególnym następstwem urazu jest wewnątrzoczodołowa, pozagałkowa obecność ciała obcego (metalicznego lub nie). Chociaż usunięcie może nieraz nastręczać interdyscyplinarnemu zespołowi (okulistę wspomagają najczęściej laryngolodzy, radiolodzy i neurochirurdzy), to z uwagi na możliwe powikłania w postaci ropowicy oczodołu, powstawania przetok i groźby zakażenia wewnątrzczaszkowego konsekwentnie dąży się do usunięcia obcego materiału z przestrzeni pozagałkowej. Urazy mechaniczne mogą także dotyczyć samej gałki ocznej i są to zarówno urazy tępe, jak i ostre, ale o nich będzie już mowa w następnym odcinku.

KOMPUTEROWE DIAGNOZOWANIE

Alicja Barwicka

Komputery polubiły medycynę i jest to uczucie wzajemne. W badaniach diagnostycznych w okulistyce komputeryzacja dokonała prawdziwego przełomu. Aktualnie mamy w kraju dostęp do takiej samej nowoczesnej aparatury, jaką wykorzystują najbardziej uznane światowe ośrodki okulistyczne, a ponadto stosowanie tych procedur (oczywiście w ściśle określonych przypadkach i zawsze ze wskazań lekarskich) jest objęte refundacją przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Nowoczesne okulistyczne badania diagnostyczne wykorzystują możliwości jakie daje np. energia laserowa, ale bez odpowiedniego oprogramowania komputerowego, a przede wszystkim dysponowania ogromną bazą danych porównawczych samo badanie niewiele by wniosło do konkretnej sytuacji diagnozowanej osoby. Badania wykorzystujące energię laserową umożliwiają obrazowanie struktur gałki ocznej z niespotykaną dotychczas precyzją przez co można prześledzić wręcz poszczególne warstwy tkanek. Pozwalają nie tylko jednorazowo ilościowo i jakościowo ocenić zmiany w badanej strukturze, ale przede wszystkim umożliwiają porównanie uzyskanych informacji w czasie, a więc są narzędziem obiektywnego monitorowania przebiegu  patologii. Pokazują efekty prowadzonego leczenia, a w przypadku ich braku wskazują na konieczność modyfikowania postępowania. Badania wykorzystujące tę technikę to przede wszystkim: 

• skaningowa tomografia laserowa (HRT II) – umożliwia ilościową i jakościową (w obrazie trójwymiarowym) analizę włókien nerwu wzrokowego,
• analizator włókien nerwowych (GDx VCC lub GDx Pro) – niezbędny do oceny grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki.

Te badania wykorzystuje się głównie do monitorowania zmian w nerwie wzrokowym w szczególności niedokrwiennych, pourazowych, w cukrzycy, stwardnieniu rozsianym (SM) oraz w jaskrze i dlatego są okresowo powtarzane.  Pachymetria – czyli badanie centralnej grubości rogówki umożliwia nie tylko precyzyjne zlokalizowanie w jej warstwach zmian patologicznych powstałych w wyniku schorzeń, czy następstw urazów, ale ma ponadto zasadniczy wpływ na ocenę wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, stąd jest jednym z podstawowych badań w diagnostyce jaskry. Mikroskopia konfokalna – to niezwykle dokładna metoda obrazowania poszczególnych warstw rogówki pozwalająca na ocenę jej patologii. Ma zastosowanie nie tylko w diagnostyce schorzeń np. zapalnych, ale i w monitorowaniu procesu gojenia po zabiegach mikrochirurgicznych np. po warstwowych przeszczepach rogówki. Bardzo przydatnym badaniem chociaż bliższym technologiom wykorzystującym zjawisko odbicia fali jest Optyczna koherentna tomografia (OCT). W tym przypadku falą skanującą (penetrującą) tkankę jest fala elektromagnetyczna (świetlna). Badanie ma zastosowanie w ocenie zmian w nerwie wzrokowym oraz w siatkówce, zwłaszcza w jej obszarze centralnym, co stanowi o znaczeniu w diagnostyce i monitorowaniu zmian w przebiegu AMD (zwyrodnienie plamki związane z wiekiem) i retinopatii cukrzycowej. W wielu schorzeniach zapalnych, naczyniopochodnych oraz dystrofiach dotyczących obszaru plamkowego i okolicy bieguna tylnego siatkówki OCT jest badaniem wręcz nieocenionym. Nie można ponadto pominąć jego roli w ocenie wielu parametrów dotyczących struktur przedniego odcinka gałki ocznej, takich jak głębokość komory przedniej czy stopień otwarcia kata rogówkowo – tęczówkowego.  Większość z nas nigdy nie będzie musiała z takich badań skorzystać, ale jeśli  taka potrzeba by zaistniała, trzeba się cieszyć z możliwości, jakie niosą współczesne, skomputeryzowane  technologie medyczne

 

SKOMPUTERYZOWANA DIAGNOSTYKA

Alicja Barwicka

Kiedy mówimy o komputerach mamy na myśli nie tylko sprzęt na własnym biurku. Twórcy tego epokowego wynalazku nie sądzili chyba sami, że znajdzie on zastosowanie w każdej dziedzinie życia od kasy fiskalnej w przydomowym sklepiku, po urządzenia do badań kosmosu. W medycynie bardzo szybko doceniono potencjalne możliwości skomputeryzowania sprzętu diagnostycznego i leczniczego. W zakresie chorób oczu jednym z pierwszych urządzeń diagnostycznych, które wyposażono w odpowiednie komputerowe oprogramowanie były perymetry, czyli urządzenia służące ocenie zmian w polu widzenia. Waga takiego badania jest wręcz ogromna, bo może rozstrzygnąć wiele diagnostycznych zagadek i odpowiednio ukierunkować proces terapeutyczny. I tak niekwestionowana jest przydatność np. w jaskrze, gdzie bez okresowego badania pola widzenia nie byłaby możliwa ocena nie tylko bieżącego stanu klinicznego, ale w szczególności stopnia progresji zmian.

Układ wzrokowy w swojej części pozagałkowej zapoczątkowanej przez nerw wzrokowy jest długi, mocno skomplikowany i najeżony wieloma przeszkodami Trzeba pamiętać, że okulistycznym objawom miejscowym mogą też towarzyszyć symptomy chorobowe ze strony rożnych narządów i układów, zwłaszcza te o charakterze neurologicznym, jednak przynajmniej w części przypadków o postawieniu właściwego rozpoznania decydują właśnie charakterystyczne ubytki w polu widzenia. Wynik badania perymetrycznego pokazuje nie tylko konkretne zmiany w polu widzenia, ale odnosi się do uśrednionej według wieku, rasy i płci normy opartej na tysiącach innych badań stanowiących swoisty punkt odniesienia.

Zasadą jest, że jeśli ubytki w polu widzenia mają charakter jednostronny, to są wynikiem uszkodzenia siatkówki i (lub) nerwu wzrokowego w odcinku przed skrzyżowaniem nerwów wzrokowych, które z kolei jest szczególnie istotną lokalizacją dla procesu chorobowego mogącego mieć wpływ na powstanie konkretnych i bardzo charakterystycznych zmian wykrywanych właśnie w badaniu perymetrycznym.                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Proces chorobowy w zakresie nerwu wzrokowego i pozostałych struktur układu wzrokowego raczej nie może pozostać niezauważalny i dość szybko manifestuje się konkretnymi objawami. Nie wolno ich bagatelizować, bo kiedy zaburzeniom widzenia towarzyszą bóle głowy, zaburzenia równowagi, czucia, mowy czy słuchu, utrata siły w kończynach i szereg innych niepokojących nas dolegliwości nie wolno czekać na rozwój wydarzeń i ewentualną samoistną poprawę. Trzeba odwiedzić lekarza pierwszego kontaktu, bo to on dokona pierwszej fazy oceny diagnostycznej. To jemu należy zostawić decyzję, czy sprawa jest błaha, czy też wymaga dalszej diagnostyki, a może wręcz pilnej interwencji.

Pomimo dużej pomocy diagnostycznej jaką niesie komputerowe badanie pola widzenia, życzmy sobie wszyscy by przynajmniej tam, gdzie to jest możliwe z badania perymetrycznego  i innych nawet najbardziej nowoczesnych i wyposażonych w doskonałe oprogramowanie komputerowe narzędzi diagnostycznych nie trzeba było korzystać.