ŚLEPOTA ŚNIEŻNA

Alicja Barwicka

Taką zimę lubimy. Śnieżną, słoneczną, białą i piękną. Dla mieszkańców nizinnej Polski taki obrazek to marzenie, które spełnia się jedynie przez kilka dni w roku, bo większość zimowych dni, to krótkie, pochmurne, nudne chwile, podczas których co prawda ciągle coś pada, ale jeśli w powietrzu jest nawet śnieg, to po zetknięciu z podłożem szybko zamienia się w błotnistą chlapę. Są jednak między nami szczęściarze, którzy słoneczną białą zimę oglądają dłużej. To zapaleni narciarze i amatorzy wspinaczek wysokogórskich. Dla nich rozświetlona słońcem biel stoków to obraz piękny i pożądany chociaż nieraz wiążący się z wyjątkowo nieprzyjemnymi doznaniami ze strony oczu nazywanymi ślepotą śnieżną. Na szczęście to zjawisko prawdziwą ślepotą nie grozi, chociaż powoduje ze strony oczu tak silny ból i dyskomfort, że wymaga zwykle kilkudniowej przerwy w aktywności dotyczącej uprawianego sportu w zaśnieżonych wysokich górach. To właśnie tam z uwagi na wzrost nasilenia promieniowania UV, zwłaszcza UV-B i zwiększoną na nie ekspozycję często dochodzi do oparzeń słonecznych skóry oraz do ostrego stanu zapalnego spojówek i nabłonka rogówki oka nazywanego ślepotą śnieżną. W wysokich górach wraz ze wzrostem wysokości n.p.m. średnio co 1000 metrów wysokości promieniowanie ultrafioletowe wzrasta o 6-8%, przy czym dodatkowo aż 85% promieniowania słonecznego ulega odbiciu przez śnieg. Promieniowanie UV przenika przez chmury, czy inne przezroczyste ośrodki optyczne np. szyby samochodowe, więc im na wyższej wysokości się znajdujemy, tym bardziej wzrasta narażenie na oparzenie i dotyczy to także dni pochmurnych, czy zamkniętych przezroczystą osłoną pomieszczeń. Nie bez znaczenia jest też dziura ozonowa, która przecież nas nie chroni, a tylko dodatkowo zwiększa narażenie na promieniowanie UV. To oczywiście nie jest powód by swoją zimową aktywność ograniczać. Najważniejsze są jak zwykle działania prewencyjne. Do historycznych należą „okulary” sporządzane przez mieszkańców Himalajów z włosia i wełny jaka i stosowane w postaci opaski i zwisających z niej przed oczami włókien. Współcześnie stosuje się okulary przeciwsłoneczne, zwłaszcza te tzw lodowcowe. Maja wysoki filtr anty UV, więc są skuteczną przeszkodą przed przenikaniem tego rodzaju promieniowania. Powinny być wyposażone w boczne osłonki oraz taśmę elastyczną lub linkę chroniąca przed ich zgubieniem. Dobrą dodatkową ochroną (oczywiście poza kaskiem) jest kapelusz z szerokim rondem. Na wyprawę wysokogórską należy zawsze  zabrać dwie pary okularów lodowcowych lub okulary i gogle z filtrem UV by w sytuacji zniszczenia lub zgubienia jednej pary, drugą mieć w zapasie. W sytuacjach ekstremalnych okulary lodowcowe można zaimprowizować używając do tego fragmentu karimaty, tektury lub plastiku z małymi dziurkami w środku, który należy do głowy przymocować. rzepem lub taśmą gumową od karimaty. Ochrona skóry przed oparzeniem słonecznym to stosowanie kremów ochronnych z maksymalnie wysokim filtrem anty UV. Taki krem nie powinien być sporządzony na bazie wody, bo nocne spadki temperatury w górach skutecznie uniemożliwią wyciśnięcie kremu z tubki. Na nos konieczne jest założenie specjalnej osłony, ale w praktyce jest ona często zintegrowana z okularami lodowcowymi. Kiedy jednak ochrona nie będzie zbyt skuteczna, poza oparzeniem skóry, trzeba się liczyć z wystąpieniem objawów ślepoty śnieżnej. Objawy pojawiają się po 4-12 godzinach od oparzenia, zazwyczaj w godzinach wieczornych lub w nocy - jeżeli są silne mogą zbudzić ze snu. Główne symptomy to ból oczu, który nasila się przy ich poruszaniu i może być tak silny, że powoduje bolesny skurcz powiek i silny światłowstręt oraz łzawienie, uczucie piasku pod powiekami, zaczerwienienie oczu, obrzęk powiek, a także ból głowy. Leczenie polega przede wszystkim na zapewnieniu osobie chorej odpoczynku w ciemnym pomieszczeniu lub namiocie co umożliwi ochronę oczu przed światłem. Oprócz przebywania w ciemnym pomieszczeniu poleca się założenie opatrunku na oczy dodatkowo chroniącego przed światłem. Osoby noszące szkła kontaktowe powinny je bezwzględnie usunąć. Należy stosować zimne okłady na powieki. W leczeniu bólu stosuje się ogólnie działające leki przeciwbólowe, natomiast w celu ochrony oczu przed możliwą wtórną infekcją zaleca się stosowanie miejscowo działających leków przeciwzapalnych w kroplach, maści i żelu. Co prawda przykre objawy ustępują zwykle po 48 do 72 godzin, ale co ważne w warunkach wysokogórskiej zimy - przez ten czas  jesteśmy praktycznie wyłączeni z aktywności, a to na dużych wysokościach może przecież oznaczać brak możliwości schodzenia w trudnych warunkach, co z kolei może zagrozić naszemu zdrowiu i życiu. Mimo więc dramatycznej nazwy niewspółmiernej do długoterminowego rokowania okulistycznego nie wolno do ślepoty śnieżnej dopuszczać, by nie pogarszać swojego znacznie ważniejszego rokowania co do przeżycia w ekstremalnie trudnych wysokogórskich warunkach.

MEDYCYNA PRACY c.d., CZYLI CO DOKŁADNIE SIĘ ZMIENIA?

Alicja Barwicka

Cytowane w poprzednim tekście wytyczne Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi wydane 19 listopada 2018 r. i dotyczące aktualnie obowiązujących minimalnych kryteriów w zakresie funkcji narządu wzroku odnoszące się do różnych stanowisk pracy są w szczególności efektem nowelizacji niektórych aktów prawnych regulujących system przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy.

Aktualizacja obowiązujących  przepisów obejmuje w szczególności:

·         wprowadzenie ograniczeń przy występowaniu diplopii,

·         rozszerzenie katalogu prac możliwych do wykonywania przez osoby jednooczne,

·         określenie minimalnych kryteriów dla osób wykonujących prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej.

Ponadto w zakresie różnych stanowisk pracy ulegają zmianie wymagania:

·         odnośnie ostrości wzroku,

·         dotyczące osób jednoocznych,

·         zakresu pola widzenia,

·         dotyczące w części przypadków prawidłowego rozpoznawania barw podstawowych,

·         dotyczące kierowców odnośnie ostrości wzroku, wartości dopuszczalnej korekcji,

·         widzenia obuocznego,

·         dotyczące w części przypadków prawidłowego widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie.

Jednocześnie opracowane przez IMP w Łodzi nowe  wytyczne nie wprowadzają zmian w zakresie dotyczącym w szczególności;

·         osób kierujących pojazdami na podstawie kategorii A prawa jazdy,

·         badania pola widzenia odnosząc się do oceny metodą orientacyjną z wyłączeniem współistniejących stanów chorobowych (np. jaskra, zmiany zwyrodnieniowe siatkówki), kiedy wskazane jest wykonanie badania perymetrycznego oraz minimalnych kryteriów dla osób posługujących się bronią,

·         badania widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie u kierowców  z wszczepionymi soczewkami wewnątrzgałkowymi lub po laserowej korekcji wady wzroku; nie zmienia też interpretacji zapisów  rozporządzenia ministra zdrowia z 23 grudnia 2015 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców mówiących, że brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.

Jak wiadomo regulacje prawne (również te dotyczące badań lekarskich w zakresie medycyny pracy) co jakiś czas ulegają zmianom. Jeśli podlegamy okresowym badaniom okulistycznym przeprowadzanym dla takich właśnie celów, to w najlepiej pojętym interesie własnym  dobrze jest okresowo śledzić przepisy regulujące zasady orzecznictwa lekarskiego w zakresie medycyny pracy.

KONIEC ROKU, CZY TAKŻE KONIEC ZMIAN?

Alicja Barwicka

Każdego dnia świat dowiaduje się o nowo odkrytych technologiach które mogą mieć zastosowanie w medycynie, nowych lekach, czy nowych procedurach chirurgicznych. Część z tych nowości zupełnie się nie sprawdza w codziennej praktyce lekarskiej i szybko zostaje zapomniana, część wprowadza iście rewolucyjne rozwiązania w zakresie poznania patomechanizmów schorzeń lub sposobów ich leczenia. Są w końcu również nowości o mniej rewolucyjnym charakterze będące wynikiem codziennych doświadczeń praktyki lekarskiej. Chociaż są bardzo ważne, zauważyć je najtrudniej. Nie niosą za sobą zachwytów prasy fachowej, nie „wywracają do góry nogami” dotychczas obowiązujących poglądów na temat sposobu leczenia danej jednostki chorobowej. To zagadnienie dotyczy w szczególności przepisów prawa stosowanych w zakresie orzecznictwa lekarskiego dotyczącego przeprowadzania badań lekarskich pracowników i profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, czyli  orzekania w ramach medycyny pracy. Te przepisy wchodzą w życie bez rozgłosu, ale kiedy już wejdą – zaczynają obowiązywać. Tak jak wszystkie badania specjalistyczne, tak i badania okulistyczne przeprowadzane w ramach medycyny pracy niczym się oczywiście nie różnią od wykonywanych dla wszelkich innych celów, jednak by cel orzeczniczy móc zrealizować rzetelnie trzeba znać i stosować w tego rodzaju pracy aktualnie obowiązujące minimalne kryteria dla funkcji poszczególnych układów / narządów w zależności od wykonywanej pracy. Te kryteria, będące po części wynikiem doświadczeń zdarzeń medycznych występujących w środowisku pracy zmieniają się dość często przynajmniej w pewnym zakresie, a zmiany są przede wszystkim efektem zmieniających się regulacji wprowadzanych przez instytucje Unii Europejskiej i dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy. W roku 2018  niewielkie zmiany w zakresie wymagań odnoszących się do funkcji narządu wzroku wprowadziło Ministerstwo Zdrowia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 maja 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich  osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców). W dniu  19 listopada 2018 r.  Instytut Medycyny Pracy w Łodzi wydał wytyczne w zakresie aktualnie obowiązujących minimalnych kryteriów dotyczących funkcji narządu wzroku odnosząc się do różnych stanowisk pracy, w tym do kierowania pojazdami. Zaktualizowane wymagania są w szczególności efektem nowelizacji niektórych aktów prawnych regulujących system przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy. Jak wiadomo regulacje prawne (również te dotyczące badań lekarskich w zakresie medycyny pracy) co jakiś czas ulegają zmianom. Kończy się co prawda rok, ale należy przypuszczać, że zmiany przepisów orzeczniczych dotyczących medycyny pracy raczej nadal będą się okresowo zmieniać. Dobrze jest więc je śledzić, by Nadchodzący Nowy Rok nie zaskoczył nas kolejnymi zmianami.

DOSIEGO ROKU!

W LISTOPADZIE LIŚCIE (I RĘCE) OPADAJĄ

Alicja Barwicka

Opadanie liści w listopadzie jest w naszym klimacie sprawą oczywistą. Przygotowując się do „snu zimowego” drzewa zmniejszają powierzchnię zielonych części ograniczając wegetację do minimum i oszczędzając siły witalne na czas optymalnego nasłonecznienia, bardziej sprzyjających temperatur i odpowiedniej do dalszego wzrostu wilgotności.  To przejaw logiki w działaniach praw natury. Czym innym jednak niż prawa natury kieruje się człowiek. Człowiek bowiem kieruje się własnym rozumem i ma swoją logikę działania. Większość z nas pamięta, że jest częścią tejże natury i podlega takim samym prawom fizyki jak cały świat, ale większość, to nie oznacza, że wszyscy. Wielu współczesnych pacjentów odwiedzających gabinety okulistyczne to ludzie młodzi, w większości dobrze wykształceni. Ponieważ mają wiedzę, to przelewają ją na ekran komputera spędzając codziennie wiele godzin podczas tego rodzaju pracy w wielkich pomieszczeniach biurowych typu open space. Wielogodzinna pozycja siedząca, wszechobecna klimatyzacja, nieustanny wysiłek wzrokowy, bezpośrednie wystawienie rogówki na ciepło emitowane przez ekran komputera i pozostałe urządzenia biurowe, przerwy spędzane z papierosem – wszystko to powoduje, że pod koniec pracy oczy pieką, szczypią, łzawią, dominuje uczucie suchości a odczuwany dyskomfort nasila się każdego dnia bardziej. Mechanizm tego zjawiska wiąże się w szczególności z odparowaniem (pod wpływem ciepła) części wodnej filmu łzowego. Oko jest ciągle otwarte, bo żeby lepiej i więcej na ekranie komputera widzieć – ograniczamy mruganie. Energia cieplna nie ma więc żadnych przeszkód, by działać bezpośrednio na powierzchnię gałki ocznej i powodować  nasilenie zjawiska parowania, Ja sobie radzimy z takim problemem? Pomimo szerokiej gamy dostępnych na rynku farmaceutycznym preparatów nawilżających do oczu, których zadaniem jest między innymi uzupełnienie odparowanej części filmu łzowego - najczęściej nie robimy nic. Przyczyn jest wiele. Moje osobiste obserwacje prowadzone wśród (zwłaszcza młodych) pracowników przynoszą zaskakujące odpowiedzi. Co ciekawe wśród przyczyn braku stosowania profilaktycznego nawilżania przedniej powierzchni oczu bariera finansowa pojawia się na dość odległej pozycji.  Pierwszą natomiast przeszkodą u kobiet jest priorytet dbania o nieskazitelność makijażu. Jeśli już nawet rano aplikują krople nawilżające, to w ciągu wielogodzinnej pracy – nawet przy uporczywym dyskomforcie  - wolą cierpieć, niż narazić na szwank wykonany rano precyzyjny make up. U mężczyzn podstawową przyczyną braku nawilżania przednich powierzchni gałki ocznej jest pośpiech i skupienie się na zadaniach zawodowych oraz lęk przed brakiem akceptacji ze strony współpracowników dla takich „niemęskich zachowań”. Drugie miejsce u obu płci w tej niechlubnej statystyce zajmuje niewłaściwe stosowanie soczewek nagałkowych. Z uwagi na możliwość wystąpienia groźnych powikłań rogówkowych jest to grupa szczególnie niebezpiecznych zachowań. Przemysł farmaceutyczny produkuje obecnie setki preparatów nawilżających do oczu dedykowanych aplikacjom na soczewki nagałkowe. Jednak w praktyce mocno zaczerwienione, bolące oczy, ale od rana zaopatrzone w szkła kontaktowe zgłaszające się na wizytę okulistyczną są w gabinetach okulistycznych codziennością. A przecież każdy użytkownik tego wspaniałego wynalazku przeszedł szkolenie i doskonale wie, że: w soczewkach się nie śpi, przed dotknięciem soczewek by je założyć lub zdjąć niezbędne jest DOKŁADNE umycie rąk, czyszczenie mechaniczne (nie tylko płukanie) soczewek i pojemników do ich przechowywania jest podstawowym obowiązkiem każdego użytkownika, a przy pojawieniu się dyskomfortu - soczewki należy zdjąć i założyć okulary. Trudno w to uwierzyć, ale jest spora grupa osób korzystających ze szkieł kontaktowych, które tradycyjnej korekcji okularowej nawet takiej „na wszelki wypadek” wcale nie posiadają! No cóż, człowiek kieruje się własnym rozumem i ma swoją logikę działania, ale chwilami ręce opadają…

SPECJALNA POWIERZCHNIA POD SPECJALNĄ OCHRONĄ

Alicja Barwicka

Kiedy do określenia jakiejś powierzchni używamy słów „gładka i lśniąca”, to wiadomo, że już się nam podoba. Takie cechy powinna mieć również przednia powierzchnia gałki ocznej. Dużo się mówi o niekorzystnym działaniu na nią czynników zewnętrznych, obecnych między innymi w środowisku pracy. Nie służy jej kondycji w szczególności wielogodzinne przebywanie w klimatyzowanych, słabo wentylowanych (bo niewietrzonych) pomieszczeniach, niekorzystnie działa wielogodzinna praca przy monitorach ekranowych, ale również my sami możemy nieświadomie inicjować zagrożenia dla struktur powierzchni gałki ocznej. Te niekorzystne czynniki zależne od nas to przede wszystkim stosowanie soczewek nagałkowych i okulistycznych leków podawanych do worka spojówkowego w postaci kropli, żelu lub maści. Co prawda zaburzenia dotyczące przedniej powierzchni oka już jako takie są uznawane za względne przeciwwskazanie do stosowania soczewek kontaktowych, ale nie zawsze można zrezygnować z tej formy korekcji optycznej. Badania jednak dowodzą, że blisko 50% pacjentów stosujących soczewki nagałkowe skarży się na dyskomfort i uczucie suchości oczu, a równocześnie osoby stosujący szkła kontaktowe są pięciokrotnie bardziej narażone na wystąpienie objawów zespołu suchego oka, niż osoby stosujące tradycyjną korekcję okularową. Wszystkiemu winien jest mechanizm powodujący zaburzenia w zakresie funkcji filmu łzowego, spowodowany obecnością na powierzchni gałki ocznej soczewki nagałkowej. Z kolei wśród osób, które z przyczyn medycznych stosują przewlekle miejscowo działające leki okulistyczne jest także duża grupa uskarżająca się na dyskomfort i dolegliwości polegające na pieczeniu, szczypaniu uczuciu suchości lub na nadmiernym łzawieniu. Problem dotyczy zwłaszcza pacjentów z jaskrą, którzy nieraz przez dziesięciolecia muszą stosować farmakologiczne preparaty obniżające wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wszystkie leki okulistyczne podawane miejscowo do worka spojówkowego poza substancją czynną zawierają substancje stabilizujące właściwości fizyko chemiczne leku oraz substancje mające za zadanie zapewnienie użytkownikom bezpieczeństwa poprzez eliminację patogenów chorobotwórczych mogących zakazić zawartość opakowania. To od tych dodatkowych składników leku zależy trwałość jego efektywnego działania w określonym przedziale czasowym, czy zabezpieczenie przed biodegradacją. Równocześnie jednak środki stabilizująco – konserwujące lek mogą negatywnie wpływać na stan powierzchni gałki ocznej poprzez destabilizację filmu łzowego oraz możliwe uszkodzenia nabłonka rogówki i nasilenie odpowiedzi zapalnej ze strony struktur powierzchni oka. W praktyce przy koniecznym przewlekłym stosowaniu miejscowej farmakoterapii dąży się do ograniczenia liczby preparatów, stosując np. leki złożone zawierające de facto w składzie kilka preparatów leczniczych. Kiedy istnieją wskazania medyczne, dla ochrony przed uszkodzeniem powierzchni oka - rozważa się włączenie alternatywnych sposobów leczenia np. laseroterapię lub metody chirurgiczne.