MEDYCYNA PRACY c.d., CZYLI CO DOKŁADNIE SIĘ ZMIENIA?

Alicja Barwicka

Cytowane w poprzednim tekście wytyczne Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi wydane 19 listopada 2018 r. i dotyczące aktualnie obowiązujących minimalnych kryteriów w zakresie funkcji narządu wzroku odnoszące się do różnych stanowisk pracy są w szczególności efektem nowelizacji niektórych aktów prawnych regulujących system przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy.

Aktualizacja obowiązujących  przepisów obejmuje w szczególności:

·         wprowadzenie ograniczeń przy występowaniu diplopii,

·         rozszerzenie katalogu prac możliwych do wykonywania przez osoby jednooczne,

·         określenie minimalnych kryteriów dla osób wykonujących prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej.

Ponadto w zakresie różnych stanowisk pracy ulegają zmianie wymagania:

·         odnośnie ostrości wzroku,

·         dotyczące osób jednoocznych,

·         zakresu pola widzenia,

·         dotyczące w części przypadków prawidłowego rozpoznawania barw podstawowych,

·         dotyczące kierowców odnośnie ostrości wzroku, wartości dopuszczalnej korekcji,

·         widzenia obuocznego,

·         dotyczące w części przypadków prawidłowego widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie.

Jednocześnie opracowane przez IMP w Łodzi nowe  wytyczne nie wprowadzają zmian w zakresie dotyczącym w szczególności;

·         osób kierujących pojazdami na podstawie kategorii A prawa jazdy,

·         badania pola widzenia odnosząc się do oceny metodą orientacyjną z wyłączeniem współistniejących stanów chorobowych (np. jaskra, zmiany zwyrodnieniowe siatkówki), kiedy wskazane jest wykonanie badania perymetrycznego oraz minimalnych kryteriów dla osób posługujących się bronią,

·         badania widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie u kierowców  z wszczepionymi soczewkami wewnątrzgałkowymi lub po laserowej korekcji wady wzroku; nie zmienia też interpretacji zapisów  rozporządzenia ministra zdrowia z 23 grudnia 2015 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców mówiących, że brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.

Jak wiadomo regulacje prawne (również te dotyczące badań lekarskich w zakresie medycyny pracy) co jakiś czas ulegają zmianom. Jeśli podlegamy okresowym badaniom okulistycznym przeprowadzanym dla takich właśnie celów, to w najlepiej pojętym interesie własnym  dobrze jest okresowo śledzić przepisy regulujące zasady orzecznictwa lekarskiego w zakresie medycyny pracy.

KONIEC ROKU, CZY TAKŻE KONIEC ZMIAN?

Alicja Barwicka

Każdego dnia świat dowiaduje się o nowo odkrytych technologiach które mogą mieć zastosowanie w medycynie, nowych lekach, czy nowych procedurach chirurgicznych. Część z tych nowości zupełnie się nie sprawdza w codziennej praktyce lekarskiej i szybko zostaje zapomniana, część wprowadza iście rewolucyjne rozwiązania w zakresie poznania patomechanizmów schorzeń lub sposobów ich leczenia. Są w końcu również nowości o mniej rewolucyjnym charakterze będące wynikiem codziennych doświadczeń praktyki lekarskiej. Chociaż są bardzo ważne, zauważyć je najtrudniej. Nie niosą za sobą zachwytów prasy fachowej, nie „wywracają do góry nogami” dotychczas obowiązujących poglądów na temat sposobu leczenia danej jednostki chorobowej. To zagadnienie dotyczy w szczególności przepisów prawa stosowanych w zakresie orzecznictwa lekarskiego dotyczącego przeprowadzania badań lekarskich pracowników i profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, czyli  orzekania w ramach medycyny pracy. Te przepisy wchodzą w życie bez rozgłosu, ale kiedy już wejdą – zaczynają obowiązywać. Tak jak wszystkie badania specjalistyczne, tak i badania okulistyczne przeprowadzane w ramach medycyny pracy niczym się oczywiście nie różnią od wykonywanych dla wszelkich innych celów, jednak by cel orzeczniczy móc zrealizować rzetelnie trzeba znać i stosować w tego rodzaju pracy aktualnie obowiązujące minimalne kryteria dla funkcji poszczególnych układów / narządów w zależności od wykonywanej pracy. Te kryteria, będące po części wynikiem doświadczeń zdarzeń medycznych występujących w środowisku pracy zmieniają się dość często przynajmniej w pewnym zakresie, a zmiany są przede wszystkim efektem zmieniających się regulacji wprowadzanych przez instytucje Unii Europejskiej i dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy. W roku 2018  niewielkie zmiany w zakresie wymagań odnoszących się do funkcji narządu wzroku wprowadziło Ministerstwo Zdrowia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 maja 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich  osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców). W dniu  19 listopada 2018 r.  Instytut Medycyny Pracy w Łodzi wydał wytyczne w zakresie aktualnie obowiązujących minimalnych kryteriów dotyczących funkcji narządu wzroku odnosząc się do różnych stanowisk pracy, w tym do kierowania pojazdami. Zaktualizowane wymagania są w szczególności efektem nowelizacji niektórych aktów prawnych regulujących system przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy. Jak wiadomo regulacje prawne (również te dotyczące badań lekarskich w zakresie medycyny pracy) co jakiś czas ulegają zmianom. Kończy się co prawda rok, ale należy przypuszczać, że zmiany przepisów orzeczniczych dotyczących medycyny pracy raczej nadal będą się okresowo zmieniać. Dobrze jest więc je śledzić, by Nadchodzący Nowy Rok nie zaskoczył nas kolejnymi zmianami.

DOSIEGO ROKU!

W LISTOPADZIE LIŚCIE (I RĘCE) OPADAJĄ

Alicja Barwicka

Opadanie liści w listopadzie jest w naszym klimacie sprawą oczywistą. Przygotowując się do „snu zimowego” drzewa zmniejszają powierzchnię zielonych części ograniczając wegetację do minimum i oszczędzając siły witalne na czas optymalnego nasłonecznienia, bardziej sprzyjających temperatur i odpowiedniej do dalszego wzrostu wilgotności.  To przejaw logiki w działaniach praw natury. Czym innym jednak niż prawa natury kieruje się człowiek. Człowiek bowiem kieruje się własnym rozumem i ma swoją logikę działania. Większość z nas pamięta, że jest częścią tejże natury i podlega takim samym prawom fizyki jak cały świat, ale większość, to nie oznacza, że wszyscy. Wielu współczesnych pacjentów odwiedzających gabinety okulistyczne to ludzie młodzi, w większości dobrze wykształceni. Ponieważ mają wiedzę, to przelewają ją na ekran komputera spędzając codziennie wiele godzin podczas tego rodzaju pracy w wielkich pomieszczeniach biurowych typu open space. Wielogodzinna pozycja siedząca, wszechobecna klimatyzacja, nieustanny wysiłek wzrokowy, bezpośrednie wystawienie rogówki na ciepło emitowane przez ekran komputera i pozostałe urządzenia biurowe, przerwy spędzane z papierosem – wszystko to powoduje, że pod koniec pracy oczy pieką, szczypią, łzawią, dominuje uczucie suchości a odczuwany dyskomfort nasila się każdego dnia bardziej. Mechanizm tego zjawiska wiąże się w szczególności z odparowaniem (pod wpływem ciepła) części wodnej filmu łzowego. Oko jest ciągle otwarte, bo żeby lepiej i więcej na ekranie komputera widzieć – ograniczamy mruganie. Energia cieplna nie ma więc żadnych przeszkód, by działać bezpośrednio na powierzchnię gałki ocznej i powodować  nasilenie zjawiska parowania, Ja sobie radzimy z takim problemem? Pomimo szerokiej gamy dostępnych na rynku farmaceutycznym preparatów nawilżających do oczu, których zadaniem jest między innymi uzupełnienie odparowanej części filmu łzowego - najczęściej nie robimy nic. Przyczyn jest wiele. Moje osobiste obserwacje prowadzone wśród (zwłaszcza młodych) pracowników przynoszą zaskakujące odpowiedzi. Co ciekawe wśród przyczyn braku stosowania profilaktycznego nawilżania przedniej powierzchni oczu bariera finansowa pojawia się na dość odległej pozycji.  Pierwszą natomiast przeszkodą u kobiet jest priorytet dbania o nieskazitelność makijażu. Jeśli już nawet rano aplikują krople nawilżające, to w ciągu wielogodzinnej pracy – nawet przy uporczywym dyskomforcie  - wolą cierpieć, niż narazić na szwank wykonany rano precyzyjny make up. U mężczyzn podstawową przyczyną braku nawilżania przednich powierzchni gałki ocznej jest pośpiech i skupienie się na zadaniach zawodowych oraz lęk przed brakiem akceptacji ze strony współpracowników dla takich „niemęskich zachowań”. Drugie miejsce u obu płci w tej niechlubnej statystyce zajmuje niewłaściwe stosowanie soczewek nagałkowych. Z uwagi na możliwość wystąpienia groźnych powikłań rogówkowych jest to grupa szczególnie niebezpiecznych zachowań. Przemysł farmaceutyczny produkuje obecnie setki preparatów nawilżających do oczu dedykowanych aplikacjom na soczewki nagałkowe. Jednak w praktyce mocno zaczerwienione, bolące oczy, ale od rana zaopatrzone w szkła kontaktowe zgłaszające się na wizytę okulistyczną są w gabinetach okulistycznych codziennością. A przecież każdy użytkownik tego wspaniałego wynalazku przeszedł szkolenie i doskonale wie, że: w soczewkach się nie śpi, przed dotknięciem soczewek by je założyć lub zdjąć niezbędne jest DOKŁADNE umycie rąk, czyszczenie mechaniczne (nie tylko płukanie) soczewek i pojemników do ich przechowywania jest podstawowym obowiązkiem każdego użytkownika, a przy pojawieniu się dyskomfortu - soczewki należy zdjąć i założyć okulary. Trudno w to uwierzyć, ale jest spora grupa osób korzystających ze szkieł kontaktowych, które tradycyjnej korekcji okularowej nawet takiej „na wszelki wypadek” wcale nie posiadają! No cóż, człowiek kieruje się własnym rozumem i ma swoją logikę działania, ale chwilami ręce opadają…

SPECJALNA POWIERZCHNIA POD SPECJALNĄ OCHRONĄ

Alicja Barwicka

Kiedy do określenia jakiejś powierzchni używamy słów „gładka i lśniąca”, to wiadomo, że już się nam podoba. Takie cechy powinna mieć również przednia powierzchnia gałki ocznej. Dużo się mówi o niekorzystnym działaniu na nią czynników zewnętrznych, obecnych między innymi w środowisku pracy. Nie służy jej kondycji w szczególności wielogodzinne przebywanie w klimatyzowanych, słabo wentylowanych (bo niewietrzonych) pomieszczeniach, niekorzystnie działa wielogodzinna praca przy monitorach ekranowych, ale również my sami możemy nieświadomie inicjować zagrożenia dla struktur powierzchni gałki ocznej. Te niekorzystne czynniki zależne od nas to przede wszystkim stosowanie soczewek nagałkowych i okulistycznych leków podawanych do worka spojówkowego w postaci kropli, żelu lub maści. Co prawda zaburzenia dotyczące przedniej powierzchni oka już jako takie są uznawane za względne przeciwwskazanie do stosowania soczewek kontaktowych, ale nie zawsze można zrezygnować z tej formy korekcji optycznej. Badania jednak dowodzą, że blisko 50% pacjentów stosujących soczewki nagałkowe skarży się na dyskomfort i uczucie suchości oczu, a równocześnie osoby stosujący szkła kontaktowe są pięciokrotnie bardziej narażone na wystąpienie objawów zespołu suchego oka, niż osoby stosujące tradycyjną korekcję okularową. Wszystkiemu winien jest mechanizm powodujący zaburzenia w zakresie funkcji filmu łzowego, spowodowany obecnością na powierzchni gałki ocznej soczewki nagałkowej. Z kolei wśród osób, które z przyczyn medycznych stosują przewlekle miejscowo działające leki okulistyczne jest także duża grupa uskarżająca się na dyskomfort i dolegliwości polegające na pieczeniu, szczypaniu uczuciu suchości lub na nadmiernym łzawieniu. Problem dotyczy zwłaszcza pacjentów z jaskrą, którzy nieraz przez dziesięciolecia muszą stosować farmakologiczne preparaty obniżające wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wszystkie leki okulistyczne podawane miejscowo do worka spojówkowego poza substancją czynną zawierają substancje stabilizujące właściwości fizyko chemiczne leku oraz substancje mające za zadanie zapewnienie użytkownikom bezpieczeństwa poprzez eliminację patogenów chorobotwórczych mogących zakazić zawartość opakowania. To od tych dodatkowych składników leku zależy trwałość jego efektywnego działania w określonym przedziale czasowym, czy zabezpieczenie przed biodegradacją. Równocześnie jednak środki stabilizująco – konserwujące lek mogą negatywnie wpływać na stan powierzchni gałki ocznej poprzez destabilizację filmu łzowego oraz możliwe uszkodzenia nabłonka rogówki i nasilenie odpowiedzi zapalnej ze strony struktur powierzchni oka. W praktyce przy koniecznym przewlekłym stosowaniu miejscowej farmakoterapii dąży się do ograniczenia liczby preparatów, stosując np. leki złożone zawierające de facto w składzie kilka preparatów leczniczych. Kiedy istnieją wskazania medyczne, dla ochrony przed uszkodzeniem powierzchni oka - rozważa się włączenie alternatywnych sposobów leczenia np. laseroterapię lub metody chirurgiczne.

CO MOŻE NAM PRZYNIEŚĆ WRZESIEŃ?

Alicja Barwicka

Początek roku szkolnego to wielkie wyzwanie dla całych uczniowskich rodzin. Co gorsza to wyzwanie wielopłaszczyznowe, bo ma nie tylko oczywisty wymiar finansowy, czy równie oczywisty edukacyjny, ale także psychologiczny i zdrowotny. Chociaż w sklepach trwa zakupowa gorączka, chociaż próbujemy znaleźć równowagę pomiędzy zawartością portfela, a tym co odpowiada szkolnym trendom i oczekiwaniom dziecka, to nic nie jest w stanie zagłuszyć lęku przed tym co nowe. Zwłaszcza małe dzieci, którym wszyscy narzucają pogląd, że w szkole jest fajnie i wesoło, który to pogląd stoi w sprzeczności z ich własnym doświadczeniem związanym z trudnością usiedzenia w ławce, koniecznością kontaktów z nie zawsze miłymi, a często nawet agresywnymi klasowymi kolegami, brakiem fizycznego kontaktu z rodziną – często nie darzą tej instytucji sympatią. Wrażliwość małego ucznia na subiektywne, niesprawiedliwe opinie i oceny przez środowisko szkolne może wywoływać szereg zaburzeń w dziecięcej psychice, ale też przejawiać się w pewnych niefizjologicznych  zachowaniach mających wpływ na pogorszenie stanu zdrowia. Te najbardziej zauważalne to częste uporczywe pochrząkiwanie, lub mruganie, unikanie aktywności fizycznej, „skubanie” i obgryzanie paznokci, ale form reakcji na przewlekły szkolny stres może być znacznie więcej. Część dzieci nosi korygujące wady wzroku okulary. Chociaż dziecko widzi w nich dobrze, to jedna krytyczna uwaga ze strony rówieśników może skutkować odrzuceniem korekcji optycznej, a tym samym dalszym rozwojem wady, zwłaszcza krótkowzroczności, pogorszeniem widzenia i w następstwie pogorszeniem funkcji uczenia się. Dziecko wychodzi rano w okularach, po powrocie opiekunów okulary są na nosie, trudno więc dostrzec problem. Jeśli natomiast fakt braku korzystania z korekcji zostanie zauważony, to opór dziecka przed powrotem do ponownego pokazania się rówieśnikom w okularach może okazać się wręcz nie do pokonania. W takich przypadkach warto pomyśleć o korygujących wadę wzroku soczewkach nagałkowych. Bo jeśli tylko dziecko będzie respektować wymogi higieniczne, to po szczegółowym „przeszkoleniu” może z tej formy korygowania wady wzroku korzystać. W praktyce kilkuletnie maluchy mogą już korzystać ze szkieł kontaktowych pod warunkiem, że potrafią takie szkło samodzielnie z gałki ocznej usunąć. Chociaż mogłoby się wydawać, że to warunek nie do spełnienia, to motywacja dziecka połączona z charakterystyczną dla wieku ruchliwością i potrzebą podejmowania nowych odważnych wyzwań jest w stanie pokonać również taką przeszkodę. Obserwujmy pilnie naszych małych posiadaczy wad wzroku, by podejmowaniem prób rozwiązań swoich problemów metodą „po swojemu” nie spowodowały sobie i nam jeszcze większych kłopotów.